schadeformulier

Laat uw bericht achter, wij nemen contact met u op.

Autoschade Pauwels
Nijverheidsweg 2
6651 KS Druten

Telefoon: 0487-518191
E-mail: info@autoschadepauwels.nl

Mocht u nog een vraag aan ons wilen stellen dan kunt u dat doen door middel van onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op op welke gewenste manier dan ook.
Naam
Voornaam Achternaam
Bedrijfsnaam
E-mailadres
Telefoon
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Kenteken
Type
Verzekerings maatschappij
Soort verzekering
- Casco
- WA
- Anders
BTW plichtig
- Ja
- Nee
Verhaalbaar
- Ja
- Nee
Uw eigen risico
Vervangende auto nodig
- Ja
- Nee
Voorkeur
Leaseauto
- Ja
- Nee
Lease maatschappij
voorkeur reparatie datum
MM slash DD slash JJJJ
Schade oorzaak
- Aanrijding
- Diefstal
- Vandalisme
- Overige
Beschrijving van de schade
Speciale wensen en/of opmerkingen
Foto's

hieronder hebt u de mogelijkheid foto's toe te voegen om uw schade te verduidelijken
Foto achterzijde
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.
Foto voorzijde
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.
Foto linkerzijde
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.
Foto rechterzijde
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.
Detail foto 1 van de schade
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.
Detail foto 2 van de schade
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.